다문화 중도입국자녀 한국사회 초기적응 프로그램 신청서

접수번호

자녀 성명	( 남 / 여 )			주민(외국인)등록번호
출 신 국				전 화 번 호				(집)
								(휴대폰)
학 교 (다니지 않으면 빈칸)				입 국 시 기				년 월
주 소
가 족 사 항	이름		성별		나이	신청자와의 관계		특이사항 (장애여부, 전처자녀여부 등)
기 타 원하는 서비스 및 프로그램 (해당칸에 √표시)	센터프로그램
	한국어교실	한국어학습동아리			다문화사회이해교육		출산교육		개인∙가족상담
	언어발달진단	언어발달교육			한국어방문교육		아동양육방문교육		자조모임
방문교육서비스가 필요한 이유 및 요청사항

위와 같은 프로그램 또는 서비스를 신청합니다.

2011 년           월           일

신청자:                      (서명)

관악구 다문화가족지원센터장 귀하